國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發生醫療費用后,由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償,以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。
我國目前建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。其中,城鎮職工基本醫療保險由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發生醫療費用后,由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償,以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合,待遇標準按照國家規定執行。
一、農村醫保:
新型農村合作醫療是以政府資助為主、針對農村居民的一項基本醫療保險制度。
(1)覆蓋范圍。所有農村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療,按時足額繳納合作醫療經費。
(2)籌資標準。目前,新型農村合作醫療的籌資水平約為年人均55元,原則上農民個人每年每人繳費不低于10元,經濟發達地區可在農民自愿的基礎上相應提高繳費標準。鼓勵有條件的鄉村集體經濟組織對本地新型農村合作醫療給予適當扶持。
(3)政府補助。政府對所有參合農民給予不低于年人均40元的補助,其中中央財政對中西部除市區以外參加新型農村合作醫療農民每年每人補助20元,地方財政的資助額要不低于20元。中央財政對東部省份也按中西部地區一定比例給予補助。2008年起,財政補助對參保農民的補助標準將提高一倍。
(4)統籌層次。新型農村合作醫療一般采取以縣(市)為單位進行統籌。條件不具備的地方,起步階段可采取以鄉(鎮)為單位進行統籌,逐步向縣(市)統籌過渡。
(5)管理制度。新型農村合作醫療主要補助參合農民的大額醫療費用或住院醫療費用。其中,住院費用的支付水平約為35%。有條件的地方,可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助結合的辦法。各縣(市)確定支付范圍、支付標準和額度。鼓勵參合農民充分利用鄉鎮以下醫療機構的服務。新農合現由衛生行政部門所屬的“農合辦”管理資金的籌集和支付。
農村醫療保險是對我國農村醫療的基本保障,農村居民可以通過它來給自身提供醫療健康保障。
二、城鎮醫保:
城鎮居民基本醫療保險制度,是以大病統籌為主,針對城鎮非從業居民的一項基本醫療保險制度。
(1)基本原則。城鎮居民基本醫療保險試點遵循的幾個原則:一是低水平起步。隨著經濟發展和群眾收入水平的體高,可以逐步提高籌資水平、保障標準和財政補助標準。二是堅持群眾自愿。不搞強制,而是在制度設計上注重政策的吸引力,引導群眾參保,并鼓勵連續繳費。三是明確中央和地方政府責任。中央定原則和大的政策,保證全國社會保障體系的統一。四是堅持統籌協調。統籌考慮各種保障制度和政策的銜接,統籌考慮地區之間的平衡,統籌考慮新制度的出臺對其他人群的影響,統籌考慮醫療保障體制和醫藥衛生體制的配套改革。
(2)覆蓋范圍。城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民,都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。大學生的醫療保障問題教育部、勞動保障部、財政部進行了專題研究,基本思路是參加城鎮居民基本醫療保險,具體政策待進一步調研后報國務院批準。
(3)籌資標準。對城鎮居民基本醫療保險,沒有規定全國統一的籌資標準。由各地根據低水平起步的原則和本地經濟發展水平,并考慮居民家庭和財政負擔的能力合理確定。從許多地區實踐和測算的平均數值看,要保證基金支付比例在50%以上,籌資水平大體在城鎮居民家庭人均可支配收入的2%左右。由于未成年人和成年人醫療消費需求的差異很大,因而籌資水平也不同。
(4)政府補助。為了引導和幫助廣大城鎮居民繳費參保,借鑒新農合的成功經驗,城鎮居民基本醫療保險實行了政府補助的政策。政府對所有參保居民給予不少于人均40元/年的補助,并對城鎮低保家庭的未成年人再給予不少于人均10元/年的補助,對城鎮低保對象(成年人)、低收入家庭60歲以上老年人和喪失勞動能力的重度殘疾等特殊困難群體的參保繳費再給予不少于人均60元/年的補助。補助資金由中央財政和地方財政分擔:中央財政對中西部地區所有參保居民普遍補助20元,對未成年的困難城鎮居民再補助5元,對成年困難城鎮居民再補助30元;對東部地區,中央財政參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。這樣規定,明確了中央財政補助水平,又給地方補助留下空間。
從2008年起,政府對參保居民的人均補助標準將由40元提高到80元,其中,中央財政對中西部地區的人均補助標準由20元提高到40元,對東部地區的補助標準也參照新農合的補助辦法相應提高。
(5)管理制度。原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致,由勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構統一管理,居民參保實行屬地管理。但有一些區別:在支付政策上,城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金,不建立個人賬戶,基金主要用于支付住院醫療和部分門診大病費用。基金支付比例原則上低于城鎮職工醫保而高于新農合,一般可以在50-60%左右。有條件的地方,也可以探索門診普通疾病醫療費用統籌的保障辦法。即劃出部分資金,專項用于支付一般門診費用。在基金管理上,城鎮居民基本醫療保險基金同樣要納入社會保障基金財政專戶統一管理,但要單獨列賬。在醫療服務管理上,與城鎮職工基本醫療保險基本相同,但在服務項目管理上要補充少兒特殊用藥,在就醫管理上要增加兒童醫院為定點醫療機構。
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