作者：夏雪培 北京市海淀醫(yī)院

甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、自身免疫甲狀腺炎以及甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。甲狀腺疾病已經(jīng)成為常見病和多發(fā)病，中國31省市78470例成年人的流行病學(xué)調(diào)查（TIDE研究）結(jié)果顯示，老年人甲狀腺疾病患病率高于總體人群，其中甲減和亞臨床甲減、亞臨床甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率均隨年齡增加而增加。老年人因增齡導(dǎo)致生理功能和機(jī)體調(diào)節(jié)能力變化，以及常多發(fā)共患疾病，使得老年人甲狀腺疾病在臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療考量和治療目標(biāo)等方面均與普通成人存在一定差異。本《共識》針對甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌（DTC）分別給予系統(tǒng)的診療指導(dǎo)意見。
1、老年人甲狀腺疾病的診斷和評估
促甲狀腺激素（TSH）是診斷亞臨床甲狀腺疾病最敏感的指標(biāo)。但是，增齡會影響TSH參考范圍的上限。美國NHANES III調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40歲以上每增加10歲，TSH正常范圍上限升高0.2~0.3 mU/L，70~80歲及 80歲以上人群的TSH正常上限范圍比60~70歲人群高1.6 mU/L 或3.2 mU/L。我國31省市碘與甲狀腺疾病調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，TSH的97.5百分位數(shù)升高，每增加10歲血清TSH的上限值升高0.534 mU/L。這種TSH隨增齡的變化反映了老年人下丘腦-垂體-甲狀腺軸變化，可能是老年人減緩自身分解代謝的一種保護(hù)機(jī)制。
在目前的臨床實踐和流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減在老年人中最常見，患病率近 20%，但是大多數(shù)屬于輕度亞臨床甲減，僅有10% 的患者水平≥10 mU/L。利用全國十城市調(diào)查的數(shù)據(jù)分析顯示，與采用試劑盒 TSH參考范圍相比，如果采用年齡特異性TSH參考范圍，≥65歲的老年人亞臨床甲減患病率由 19.87% 降至 3.3%，臨床甲減患病率也有一定程度降低。是否應(yīng)該建立年齡特異性的正常參考范圍來診斷老年臨床甲減值得探討。本版共識仍沿用成人 TSH參考范圍診斷疾病，因為目前尚缺乏改變老年人TSH參考范圍對健康結(jié)局影響的研究證據(jù)。然而，后續(xù)推薦中基于臨床研究證據(jù)建議的老年人甲減治療目標(biāo)，以及亞臨床甲減 治療選擇的年齡分層管理，實際上與增齡至生理性TSH水平升高的認(rèn)識相切合。
老年人甲狀腺疾病患者的特點在于常并存會影響其健康狀態(tài)的老年綜合征、多種共病以及多重用藥，所以該共識強(qiáng)調(diào)采用老年綜合評估（CGA），包括使用工具量表評估日常生活能力、移動/平衡能力、理解/交流能力、生活質(zhì)量等，以及對營養(yǎng)不良和肌少癥等疾病狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估，了解整體健康狀態(tài)及干預(yù)后變 化，以個體化制定或調(diào)整治療方案，最大限度改善功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量。CGA評估要應(yīng)用于各類型老年甲狀腺疾病患者中，貫穿診療過程的始終，這一點特別值得內(nèi)分泌科醫(yī)生的重視。 老年人甲狀腺疾病患病率高、癥狀隱匿、危害較大，雖然不推薦在普通老年人群中篩查甲狀腺疾病，但是建議老年人在入住養(yǎng)老院、住院、常規(guī)健康體檢時篩查甲減，尤其是老年女性和具有甲狀腺疾病家族史等高危因素的老年人，篩查的指標(biāo)首選TSH。
2、老年人甲亢的特點及治療方案的選擇
老年人甲亢與普通成人相比具有以下臨床特點：Graves 病（GD）甲亢的甲狀腺腫大程度低，高代謝癥候群表現(xiàn)不明顯，淡漠型甲亢相對常見，易伴發(fā)心率失常如心房顫動和心功能不全。因此要注意識別出這些不典型的老年甲亢患者，避免漏診和誤診。
臨床甲亢對心臟、骨骼和認(rèn)知功能等均有不良影響，應(yīng)積極治療。抗甲狀腺藥物（ATDs）、放射性碘（131I）和手術(shù)治療均是老年甲亢患者可選的治療方案。由于老年人甲亢病因毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫比例高于年輕患者、心房顫動和心功能不全風(fēng)險高、ATD治療停藥后復(fù)發(fā)對老年人健康威脅大等原因，對于老年甲亢更傾向于推薦應(yīng)用131I徹底治療甲亢。對于病情較重者，131I治療前后宜應(yīng)用 ATDs 控制甲功，應(yīng)用β受體阻滯劑控制心室率。病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年GD甲亢患者首選ATDs治療。生存期短或不適合行131I或手術(shù)治療的毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或 高功能腺瘤者也可選擇 ATDs 長期維持治療。老年甲亢患者甲狀腺激素升高程度多低于年輕患者，ATDs敏感性更高， 但ATDs副作用風(fēng)險更大且呈劑量依賴性，建議起始藥物劑量不宜過大。ATDs在老年人中的副作用有肝毒性和粒細(xì)胞缺乏癥，均較年輕患者更易出現(xiàn)，發(fā)生粒細(xì)胞缺乏時致死率高于年輕人，要注意監(jiān)測，并取得患者和家屬的知情。ATDs 療程要足夠12~18 個月，但停藥復(fù)發(fā)率仍然在50% 左右，為了避免甲亢復(fù)發(fā)對心血管的不良反應(yīng)，對衰弱的老年患者、甲亢復(fù)發(fā)且不能131I 治療者可長期小劑量 ATDs 維持治療。
老年亞臨床甲亢分類與成人相同：根據(jù)血清TSH 水平分為輕度（0.1 mU/L~正常值范圍下限）和重度（<３個月）；根據(jù)病因分為內(nèi)源性和外源性，診斷時應(yīng)予以鑒別。重度亞臨床甲亢增加老年人心血管系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松與骨折、認(rèn)知功能損 害與癡呆等風(fēng)險，危害比較明確，推薦按照甲亢治療。輕度亞臨床甲亢也增加老年人心血管系統(tǒng)疾病的絕對風(fēng)險，酌情考慮治療，如持續(xù)性內(nèi)源性輕度亞臨床甲亢伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各種心臟疾病，建議予以治療。
3、老年人甲減個體化起始治療及分層達(dá)標(biāo)
老年臨床甲減患者起病隱匿、進(jìn)展緩慢，但對健康危害較大，增加多器官系統(tǒng)疾病風(fēng)險，如心血管疾病、認(rèn)知障礙，貧血等。因此建議高危和特定人群應(yīng)篩查甲減，診斷明確者 推薦甲狀腺激素替代治療。由于老年共病等，強(qiáng)調(diào)治療前需 進(jìn)行 CGA，尤其要了解心臟疾病及危險因素，對于存在心絞痛者，完善冠狀動脈照影等檢查，必要時先行血管重建治療。
治療首選左甲狀腺素（LT4），不推薦干甲狀腺片。LT4 12.5~25 μg/d 小劑量起始，緩慢調(diào)整劑量。推薦老年人甲減的控制目標(biāo)根據(jù)年齡、心臟和骨骼風(fēng)險個體化分層：無心臟疾病或心臟疾病危險因素的 60~70 歲老年患者，可將 TSH控制在正常范圍上1/2；70歲以上的老年患者，血清TSH 控制目標(biāo)應(yīng)在 4~6 mU/L，有心律失常或骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險的老年患者，血清 TSH 應(yīng)控制在 6~7 mU/L。 長期替代治療過度導(dǎo)致醫(yī)源性甲亢易導(dǎo)致心房顫動、骨質(zhì)疏松、肌少癥和衰弱等，需定期監(jiān)測和評估，避免替代治療過度的風(fēng)險。
甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征（ESS）也稱低 T3綜合征，是老年人常見的由于重病、饑餓、營 養(yǎng)不良、大型手術(shù)和創(chuàng)傷等非甲狀腺本身疾病造成的甲狀腺激素改變，國內(nèi)報道見于住院患者的17.7%~31.86%，特征為血清 T3 減低、反三碘甲腺原氨酸（rT3）水平升高、T4正常或者輕度減低、TSH 水平正常或輕度 異常。ESS是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，不建議給予甲狀腺 激素治療。
老年亞臨床甲減（SCH）是否 治療取決于其危害和治療能否獲益，目前研究結(jié)果仍存在爭議，可能與研究對象 TSH 升高的程度、年齡、危險因素等相關(guān)。多個研究一致顯示老年SCH患者TSH≥10 mU/L時心血管事件、骨折和死亡的發(fā)生風(fēng)險升高；回顧性研究提示 40~ 70歲的SCH患者補(bǔ)充 LT4可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，而在>70歲的患者中無此作用。目前缺乏隨機(jī)對照試驗證實治療老年人SCH 降低心血管事件。SCH 對老年人的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的影響不明確，隨機(jī)對照試驗提示LT4 治療未能改善認(rèn)知功能和疲勞評分等。因此，老年 SCH 患者 LT4 治療需謹(jǐn)慎，推薦基于TSH 升高程度、年齡和預(yù)期壽命、潛在的相關(guān)危險因素及合并疾病進(jìn)行個體化LT4 替代治療。TSH≥10 mU/L且相對年輕（60~70 歲）者推薦治療；TSH＜10ml/L或者相對年輕（60~70歲）SCH 如果伴有心 血管疾病或其危險因素可考慮治療。而 80 歲以上老年人 SCH常規(guī)不推薦替代治療。
4、老年人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌的管理
甲狀腺結(jié)節(jié)患病率隨年齡增加而增加，我國60~69歲老年人為 32.23%，70 歲以上為 36.01%。其中惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生比例約占10%，等同于或可能低于年輕人的比例。年齡>70歲、男性、結(jié)節(jié)生長速度快、質(zhì)地硬、活動度差、頸部淋巴結(jié)腫大、固定、持續(xù)性聲音嘶啞、吞咽或呼吸困難是惡性病變的風(fēng)險。
老年人甲狀腺癌與普通成人相比有如下特點：隨增齡甲狀腺癌的組織亞型發(fā)生改變，乳頭狀癌（PTC）比例下降，濾泡狀癌（FTC）和其他預(yù)后較差類型的癌如未分化癌（ATC）、髓樣癌（MTC）比率增加。≥65歲的 DTC 年人腫瘤體積更大，Ⅳ期比例更高，腺外侵犯比例更高。因此老年甲狀腺癌患者預(yù)后相對較差，疾病特異性死亡風(fēng)險高于普通成人。但是，觀察性研究又顯示部分老年的低危乳頭狀甲狀腺微小癌（PTMC）患者表現(xiàn)為腫瘤增大緩慢、新淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)率低于年輕人等疾病進(jìn)展風(fēng)險低的特性。鑒于老年人甲狀腺癌可以出現(xiàn)這2種相反的趨勢，采取進(jìn)一步治療前充分評估其風(fēng)險特征尤為重要。低危PTMC指：腫瘤直徑不超過1 cm，腫瘤沒有腺體外侵犯，不貼近被膜、氣管和喉返神經(jīng)，沒有可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷除外高危PTC病理亞型以及沒有甲狀腺癌家族史。具有上述特征的PTC老年人可能更適合積極觀察，而不必立即手術(shù)。積極觀察應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行，并取得患者的知情同意，應(yīng)定期進(jìn)行超聲隨訪，一旦出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的征象立刻轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。另一方面，老年DTC患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險均明顯增加，因此大部分老年DTC 患者，首選全甲狀腺切除術(shù)；部分低危DTC患者，如基礎(chǔ)狀況較差，可考慮腺葉切除。中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的 DTC患者術(shù)后需考慮131I治療，同普通成人。
DTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險分層是成人術(shù)后TSH 抑制治療目標(biāo)設(shè)定的依據(jù)之一，老年人更應(yīng)該重視TSH抑制治療后副作用發(fā)生風(fēng)險的評估。老年DTC患者術(shù)后，在啟動LT4治療前，應(yīng)評估心功能和骨骼健康狀況，完善老年CGA。老年人TSH＜0.35mU/L，甚至僅＜0.5mU/L時合并心律失常、骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險已經(jīng)明顯提高，因此，要根據(jù)復(fù)發(fā)和副作用兩方面進(jìn)行雙風(fēng)險評估，個體化設(shè)定TSH抑制治療的目標(biāo)，適當(dāng)放寬的目標(biāo)，尤其在長期治療中要及時調(diào)整TSH目標(biāo)。