作者：李雪松 北京市昌平區醫院

1臨床數據1.1一一般資料：64個病例，包括53個男性和11個女性；25例初次發病，39例復發，28~69歲；發病時間為1-20年。中醫辨證分型：23例為風寒濕阻，13例為痰阻，17例為肝、腎兩虛。1.2 《實用中西結合診斷治療》的診斷標準對該病的診斷標準[1]。(1)多見于一只趾跖關節，突然間紅腫痛，漸起痛，如老虎撕咬，日輕夜重，反復發作。可能會出現發燒、頭疼等癥狀。(2)多見于有家族史的中年男性。由于勞累、暴飲暴食、食用含嘌呤食物、飲酒、外感風寒等都會引起。(3)先發于一關節，最常見的是第一趾跖。其次是腳踝、腳跟、手指和其他小關節，會出現紅、腫、熱、痛，甚至會有液體滲出。反復發作時，可伴有“塊”（痛風石）在關節附近、耳郭、耳輪、趾、指間。(4)尿尿酸、尿酸升高；發作期的白細胞總數可能會增加。(5)做腎B超、尿常規、腎功能等檢查，明確痛風后腎的病理變化。X線攝影顯示，在軟骨邊緣附近的關節有不規則的穿鑿狀圓形缺損。2期中醫辨證論治2.1急性痛風期多以熱邪為主，或以濕熱蘊蒸為主，因外邪入內，或因熱而生熱，如果熱邪滯留不散，傷氣傷陰，就會導致氣陰兩虛。病情急驟、嚴重，常在半夜突然發作，初期90%是單個關節，最常見的是第一跖趾關節和踝關節，根據證候可分為風寒濕阻證和風濕熱郁證。2.1.1風濕熱郁證多見，受累小關節紅腫熱痛，活動受限，得涼則舒，發熱、口渴、心煩、尿黃便結、舌紅、苔黃膩、脈滑數。治療以四妙散為主，清熱利濕，祛風通絡。處方：10克防己，10克蠶砂，10克連翹10克，梔仁10克，滑石30克，萆薢15克，黃柏10克，蒼術10克，牛膝10克，薏苡仁20克，忍冬藤10克，甘草30克。2.1.2風寒濕阻證是一種罕見的疾病，表現為四肢關節活動酸痛、疼痛部位不能移動、四肢關節腫脹、屈伸無力、皮膚麻木、遇雨時更是如此。口渴或喜飲熱飲，舌苔薄白，脈弦緊或潤滯。治療方法主要有祛風散寒、去濕通絡、蠲痹湯等。方劑：10克羌活，10克，秦艽10克，當歸10克，川芎10克，桂枝10克，桑枝10克，薏苡仁20克，萆薢15克，干草6克。2.2慢性痛風石關節炎是由急性發展而成，多個關節受累，發作后疼痛會消失，到了后期，會出現關節畸形、僵硬、血尿酸升高或正常，主要是本虛標實證，主要有痰瘀阻絡證和肝腎虧虛證。2.2.1痰瘀證是指長期不愈、反復發作、強直畸形、皮下結節、皮色紫暗、舌淡體胖或紫暗、苔白膩脈細滑等。治療以化痰、清熱、清熱、桃子飲為主要治療方法。處方：10克桃仁，10克紅花，10克，川芎10克，當歸10克，威靈仙10克，穿山甲10克，地龍10克，白芥子10克，膽南星6克，法半夏10克，全蝎3克，烏梢蛇10克。2.2.2肝腎虧虛證反復發作，關節痛如拐杖、酸張、僵直、曲伸不利、麻木不仁、筋脈緊繃、神疲乏力、氣短自汗、面色蒼白、舌淡脈薄。陽虛型患者出現口干、便燥、舌紅少苔、脈沉細；陰虛型患者會出現腰膝酸軟、寒暑等癥狀，表現為寒寒肢冷、小便清長、舌淡胖或有瘀斑、苔白或白膩、脈沉弱等。對上肝腎陰虛癥的患者，可以通過補益肝腎、活血通絡、清熱排毒、大補陰丸等進行調理。處方：15克熟地黃，15克山茱萸，15克龜板，15克枸杞，15克，威靈仙15克，萆薢15克，懷牛膝12克，狗脊12克，地龍15克，蜂房15克，黃柏15克，土茯苓20克。治療腎陽虛衰的人，可以用溫腎壯陽、活血散寒、清熱瀉毒、加味。處方：鹿角10克，桂枝10克，制附子10克，制川烏10克，蜂房10克，熟地黃10克，穿山甲9克，杜仲15克，淫羊藿15克，萆薢15克，威靈仙15克，土茯苓20克。或者可以選擇獨活寄生湯進行治療。處方：生地15克，杜仲10克，牛膝10克，桑寄生10克，人參10克，茯苓10克，當歸15克，川芎10克，白芍10克，白芍10克，獨活10克，防風10克，秦艽10克。2.3間歇期也可以叫做無癥狀的高尿酸期，也就是潛伏期。一般不會出現明顯的臨床表現，也不會出現血尿酸的持續或波動。這一時期可以持續幾年，而且可以終生無任何癥狀。治療以益脾和胃、清熱、降濁化痰為主。四君子配以方劑。方劑：當歸15克，白術10克，茯苓10克，陳皮10克，青皮10克，山茱萸10克，土茯苓30克，金錢草30克，萆薢12克，牛膝12克。2.4用法每日1次，每日1次，15天，視情況而定，2-5個療程。2.5調養和預防（1）在急性期應及早應用藥物，以控制炎癥，盡快結束急性發作；(2)禁酒、節食、控制體重、忌肥肉、肥甘、油膩、辛辣、動物內臟、沙丁魚、豆類、發酵食品等高嘌呤食物；(3)避免過度工作，如性生活、緊張、受寒、關節損傷等；(4)多喝水，每天保證尿量不低于2000毫升/天，多吃堿性食品；(5)嚴禁應用肝浸膏、維生素B12、磺胺等多種抑制尿酸排泄的食品；(6)注意尿酸鈉清潔沉積在關節、腎及其它部位所致的并發癥，防止尿酸結石的發生；(7)要注意防止和處理導致通氣不良的病癥，例如高甘油三酯血癥，高血壓，肥胖等。3療效標準及治療效果3.1臨床治愈：臨床上出現的疼痛和疼痛癥狀均消失，血尿酸正常或接近正常；改善：服用藥物后，疼痛減輕，血尿酸正常。3.217例患者均痊愈，11例為急性期，6例為慢性。22個患者有明顯的療效，13個患者處于急性期，9個患者處于慢性狀態。21例患者有明顯的改善，8例為急性期，13例為慢性。4例患者均未有效，總有效率93.8%，不同類型的療效如表1所示。表1各型通氣性關節炎療效[例（%)]臨床療效明顯改善無效風濕熱郁型238 (34.8)9 (39.1)5 (21.7)1 (4.3）風寒濕阻型113 (27.3)4 (36.4)3 (27.3)1 (9.7）瘀痰阻絡型133 (23.1)4 (30.8)5 (38.5)1 (7.7）肝腎虧虛型173 (17.6)5 (29.4)8 (47.1)1 (5.9）合計6417 (26.6)22 (34.4)21 (32.8)4 (6.3)4討論痛風（Gout）是一種由于嘌呤代謝紊亂，尿酸合成增多或排出減少，使血液中尿酸鹽濃度增加，致尿酸鹽結晶沉著于各種間葉組織，從而導致受累組織發生炎癥反應。痛風性關節炎是指關節病變。中醫認為，這是因為內感風寒，或者是因為身體虛弱，或者是因為身體的原因。《醫學入門痛風》中認為，痛風多是由于“氣血虛寒，不能滋養關節”所致，并指出在中后期，有“痛入骨髓，不能移”的臨床表現。《金匱要略中風歷節病脈證并治第五》：“寸口脈沉而虛，沉者為骨，虛則為筋，虛則為腎，虛則為汗。又說：“經期疼痛，筋疲力盡，這是因喝酒、汗、風所致。”高尿酸血癥是導致該病的主要原因，這是濕濁之毒。尿酸濁毒的邪氣不是由外而生，而是由內而生，多見于肥胖或喜歡吃重口味的人。肥甘厚味會損傷脾臟，導致脾胃不暢，導致水谷不能歸于正化，而濕濁之氣則是導致該病發生的主要原因。治療以改善癥狀、避免反復發作、損害腎功能為主要目標。臨床上常用的藥物有土茯苓、金錢草、陳皮、青皮、金錢草等，可促進尿酸排泄。雞內金、金錢草、冬葵子、陳皮、琥珀粉、金錢草、海金沙等；感染尿道的人加白術、瞿麥、車前子、石葦。痛風是風濕的一種，但根據風濕的證候來治療，療效并不理想，或者有短期的療效，但對高尿酸血癥的病人，特別是高尿酸血癥的病人，應該根據病情的不同階段，根據病證的特點，分期辨治尤為重要。(1)急性發作可能為首次發作，也可能為慢性關節炎的病理改變。因為正盛之時，往往會突然發作，出現紅腫熱痛等癥狀，按照“急治其本”和“審證求因”的治法，如果是風寒濕阻的，可以選擇“祛痹湯”或者薏苡仁湯。寒性較重的人可以加入川烏、細辛；如果有濕氣較重，可以加防己、茯苓等；以上肢為主的人再用羌活、姜黃、桑枝等；下肢為主者可加牛膝、木瓜等。如果是風濕熱郁證，可以選擇四妙散或者是白虎桂枝湯。關節紅腫較重的患者可選用金銀花、連翹、黃柏等；關節熱、紅斑可加牡丹皮、赤芍、虎杖等；對關節腫大的患者，再加防己，蠶砂；大便不清者，加大黃、芒硝；如果是邪熱傷陰，可以選擇青蒿、白薇、地骨皮等。(2)慢性關節炎，因其病程較長，反復發作，容易傷及正氣，導致氣血虛浮，虛實相生，在治療上，以固本扶正、健脾和胃、養血、祛邪。可以選擇四君子、川烏、草烏、細辛、桂枝、牛膝、桑寄生、土茯苓、茯苓等。如果是痰瘀阻絡者，可以服用桃紅飲或者是身痛逐瘀湯。故以絡石藤、防己、蜂蜜、僵蠶、地龍、威靈仙、天南星、蜈蚣、穿山甲等，以扶正固本。如果出現肝腎虧虛的情況，可以選擇用獨活寄生湯加利濕祛濁的藥物，如金錢草、土茯苓、茯苓等。(3)在沒有癥狀的高尿酸期或間歇期，通常沒有任何癥狀，也沒有明顯的高尿酸血癥，如果出現脾胃虛弱、氣血不足的情況，可以用四君子湯來達健脾和胃，升清泌濁，因為“辯證論治要從病因上來分析，在不同的時間點上，因勢利導，使正安。如果出現肝腎虛虛、腰膝酸軟等癥狀，可以用獨活寄生湯進行調理，達到固本清源，達到調養肝腎的作用。結論：痛風性關節炎除除風散寒外，還需加強肝、腎、氣血等方面的調理。歸根結底，就是內外兩方面的原因，一是因為肝、腎、陰陽兩虛，二是因為受風、寒、寒等因素的影響。根據其發病原因，臨床上除邪外，還可以加入一些具有補肝腎益氣血的藥物，如杜仲、桑寄生、當歸、黃芪等。本文主題：痛風分級辨證論治，臨床應用文獻綜述：目的：探討臨床應用分型辨證分型治療痛風的臨床效果。方法采用分級辨證的方法對64例痛風病人進行臨床分析。結果：17 （26.6%）、22 （34.4%）、21 （32.8%）、無效（6.3%）、總有效率93.75%(93.75%).